Trastorno de la personalidad por evitacion

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Trastorno de la personalidad por evitación

Fobia social

 

 

La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso, persistente y excesivo en respuesta a una o más situaciones sociales o actuaciones delante de otros en las cuales la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los demás. La persona teme ser observada, actuar de un modo que sea humillante o embarazoso o mostrar síntomas de ansiedad con resultados similares de humillación o embarazo. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se soportan con una ansiedad o malestar intensos. La fobia interfiere marcadamente en la vida de la persona o produce un malestar clínicamente significativo. Si no fuera así, sólo podríamos hablar de ansiedad social o timidez: malestar e inhibición más o menos generalizada en presencia de otras personas, pero con un grado mucho menor de evitación e interferencia que en la fobia social y con un curso menos crónico.

La exposición a las situaciones temidas provoca ansiedad o ataques de pánico. (No se diagnostica fobia social cuando el único temor social se refiere a la posibilidad de ser observado en pleno ataque de pánico, a no ser que este temor esté circunscrito a situaciones únicamente sociales.) En los niños la ansiedad puede manifestarse como lloros, berrinches, abrazos, quedarse paralizados o retirarse de situaciones sociales con gente desconocida. Las personas con fobia social reconocen que su miedo es excesivo o irracional (p.ej., no es irracional el miedo a ser preguntado en clase cuando uno no sabe la lección), aunque este reconocimiento puede no darse en los niños. Es común la ansiedad anticipatoria incluso días y semanas antes de afrontar la situación social o actuación en público temidas.

Puede existir una preocupación a ruborizarse, a temblar o a tener náuseas o necesidad imperiosa de micción y a veces la persona con fobia social está convencida de que su problema principal es alguno de estos síntomas de la ansiedad. Además, para establecer un diagnóstico definitivo de fobia social se requieren los siguientes criterios:

a) Los síntomas psicológicos, conductuales o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. Puede temerse una sola situación social o casi todas ellas fuera del círculo familiar.
c) La situación fóbica es evitada cuando ello es posible.

En la fobia social, aparte de las situaciones temidas, pueden distinguirse varios niveles o sistemas de respuesta: sistema somático y autónomo, sistema cognitivo y sistema conductual. Tanto las situaciones temidas como los distintos sistemas de respuesta serán expuestos a continuación, pero conviene tener en cuenta que existe una amplia variabilidad individual entre los fóbicos sociales respecto a qué situaciones temen, qué reacciones presentan, qué creencias mantienen, el grado en que evitan, etc.

 

Situaciones temidas en la Fobia Social

Las situaciones típicas temidas en la fobia social pueden clasificarse de la siguiente manera, aunque conviene tener en cuenta que el temor a una o más de las situaciones de un grupo no implica necesariamente que se teman las restantes del mismo grupo:

  • Intervención pública: hablar/actuar en público, presentar un informe ante un grupo, intervenir en grupos pequeños formales.
  • Interacción informal: iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con desconocidos), unirse a una conversación o actividad ya en marcha, hablar de temas personales, hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o preferido, concertar citas o acudir a las mismas, establecer relaciones íntimas, asistir a fiestas, conocer gente nueva, llamar a alguien por teléfono, recibir críticas.
  • Interacción asertiva: solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto, hacer una reclamación, devolver un producto, hacer o rechazar peticiones, expresar desacuerdo/crítica/disgusto, mantener las propias opiniones, interactuar con figuras de autoridad.
  • Ser observado: comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, asistir a clases de gimnasia o danza, usar los servicios públicos (cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir), entrar en un sitio donde ya hay gente sentada (p.ej., aulas o transportes públicos), ser el centro de atención (p.ej., en una fiesta de cumpleaños).

 

Sistema somático y atónomo en la fobia social

Las reacciones corporales más comunes en la fobia social son: taquicardia/palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, sonrojamiento, tensión muscular, malestar gastrointestinal (p.ej., sensación de vacío en el estómago, diarrea), boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. Otras respuestas mucho menos frecuentes son falta de respiración, dificultades para respirar y dolor en el pecho. La boca seca, las contracciones nerviosas y, especialmente, el rubor son reacciones mucho más frecuentes en la fobia social que en otras fobias. Los fóbicos sociales asignan a los síntomas somáticos una mayor frecuencia e intensidad que la que observan otras personas en ellos. Hay fóbicos sociales que no presentan reactividad autónoma a pesar de mostrar reactividad cognitiva.

En comparación a los fóbicos sociales que no presentan ataques de pánico en las situaciones sociales, aquellos que sí los presentan se caracterizan por un mayor miedo y evitación de las situaciones sociales, más ansiedad somática, un mayor malestar e interferencia producidos por su fobia y niveles más altos de susceptibilidad a la ansiedad y desesperanza.

 

Sistema cognitivo en la fobia social

Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Por otra parte, existe una tendencia a centrar la atención en sí mismo, concretamente en los síntomas somáticos y autónomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores. También puede haber una atención selectiva hacia las reacciones negativas de los otros. Además, pueden presentarse varios temores básicos, variables según los casos y ligados muchas veces a normas excesivamente elevadas de comportamiento:

  • Temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal. Temor a tener un ataque de pánico.
  • Temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente (p.ej., miedo a decir cosas sin sentido o embarazosas, miedo a cometer errores sociales).
  • Temor a manifestar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblor de manos, voz temblorosa, bloqueo, vómito, ataque de pánico) que puedan ser vistos por los demás y/o
    interferir con la actuación.
  • Temor a la crítica y a la evaluación negativa. La persona teme ser vista como ansiosa, incompetente, rara, inferior, poco interesante, aburrida, poco atractiva o estúpida.
  • Temor al rechazo, a ser dejado de lado por los demás como consecuencia de su evaluación negativa.
  • Temor a que la evaluación negativa de los otros indique que uno deba tener una visión negativa de sí mismo.
  • Temor a ser observado y a ser el centro de atención. Y esto no sólo por el miedo a la evaluación negativa, ya que también hay un miedo a la evaluación positiva. Esto concuerda con una perspectiva evolutiva según la cual el propósito de la ansiedad social es evitar desafiar a los miembros dominantes al tiempo que se permanece dentro de la seguridad del grupo. Un incremento en evaluación positiva podría llevar a conflictos con otros (competición por la atención social) o a un miedo a no poder mantener las ganancias logradas.
  • Algunos fóbicos sociales temen que sus síntomas de ansiedad hagan sentir mal a los otros (“le estoy haciendo sentir incómodo”, “les estoy estropeando la fiesta”) o afecten negativamente a la actuación de estos. Rector, Kocovski y Ryder (2006) analizan este tipo de miedo y ofrecen sugerencias para su evaluación y tratamiento. De todos modos, es plausible pensar que el miedo a hacer sentir mal a los otros dependa del miedo a la evaluación negativa.

Los pensamientos negativos reflejan también una serie de errores y sesgos cognitivos típicos de los fóbicos sociales:

  • Valoración no realista de lo que se espera de uno, lo que puede favorecer las metas perfeccionistas.
  • Sobrestimación del grado en que los otros le observan a uno y se dan cuenta de los síntomas externos de ansiedad.
  • Subestimación de las propias capacidades y sobrestimación de la probabilidad de cometer errores importantes y fracasar.
  • Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a las manifestaciones de ansiedad.
  • Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica y rechazo.
  • Creencia de que uno está actuando mal porque se siente mal y, en general, que los demás le perciben a uno tal como uno se percibe y se siente.
  • Atención selectiva a los mensajes o reacciones negativos de los demás hacia uno y falta de atención a las reacciones positivas.
  • Interpretaciones sesgadas y negativas de comportamientos de los demás, especialmente bajo condiciones de ambigüedad; así, percibir crítica y desaprobación donde no las hay oexagerar su grado de intensidad u ocurrencia.
  • Evaluación excesivamente negativa de la propia actuación social (pero no de la de los otros), exageración de los errores y de la ansiedad y minimización de los logros propios.
  • Sobrevaloración de la importancia de la crítica o evaluación negativa por parte de los demás (p.ej., creer que implica rechazo o que es debida a características negativas de uno mismo).
  • Exageración de la importancia de los errores cometidos. Un error puede llegar a representar un daño a la persona como un todo.
  • Atribución del fracaso a defectos personales y fallos propios sin considerar otros factores (p.ej., de la situación o de los otros). Atribución de los éxitos a factores externos.
  • Asumir que las supuestas opiniones negativas de los otros sobre uno mismo son ciertas e indican las características personales que uno posee, lo que lleva a una valoración negativa de sí mismo. Un fóbico social puede creer que si los demás piensan que es raro, debe de serlo.
  • Mayor recuerdo de la información negativa relacionada con sí mismo y con las reacciones de otros y, quizá, menor recuerdo de la información externa neutral y positiva provenientes ambas de las experiencias sociales previas. Esto parece ser debido a la atención centrada en sí mismo durante la interacción y a la revisión detallada y sesgada que hace el fóbico de esta interacción cuando ha acabado. Ahora bien, una vez codificada esta información sesgada, no parece que antes de una situación social se dé además un recuerdo selectivo de la información social negativa procedente de situaciones previas. El sesgo básico está en la codificación de la información, no en su recuperación.

 

Sistema conductual en la fobia social

La evitación de las situaciones temidas en la fobia social es frecuente. Sin embargo, muchas veces no se evita estar en las situaciones sociales, sino participar en las mismas, ser el centro de atención o de crítica o manifestar síntomas temidos. Esto se consigue mediante conductas de búsqueda de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen prevenir o minimizar las supuestas amenazas y reducir la ansiedad:

  • Consumir o haber consumido alcohol o tranquilizantes; no hacer preguntas en una reunión; intentar pasar lo más desapercibido posible; no hablar, hablar poco o contestar brevemente; no hablar de sí mismo; evitar el contacto visual; hablar sin pausas o hacer muchas preguntas para evitar los silencios; pensar mucho lo que se va a decir o incluso ensayar mentalmente con gran detalle lo que se dirá; sobrepreparar una charla; controlar continuamente lo que se ha dicho; controlar si se está causando una buena impresión; concentrarse en la propia voz; distraerse o pensar que no se está en la situación; escapar de la situación (directamente o con excusas), pedir disculpas para no tener que escuchar las críticas de los otros.
  • En el miedo al rubor: Dejarse barba, darse mucho maquillaje, broncearse, llevar jerseys de cuello alto, pañuelos de cuello o grandes gafas oscuras, sentarse en sitios poco iluminados y, al notarse rojo o anticiparlo, echarse el pelo largo por delante, agacharse para coger algo del bolso, toser para taparse la cara o decir que se tiene que ir al lavabo. En el miedo a temblar: Mantener las manos en los bolsillos o detrás, no coger cosas delante de los otros o agarrarlas fuertemente o con las dos manos, beberse una copa rápidamente, firmar los documentos lo menos visiblemente posible o en casa.
  • En el miedo a sudar: Llevar ropa ligera (para no sudar) o absorbente, ponerse al lado de ventanas abiertas, no probar comidas o bebidas calientes cuando se está con otros, tomar bebidas frías, mantener los brazos pegados al cuerpo, moverse poco, emplear dosis extra de desodorante, mantener un pañuelo en las manos o darse talco. En el miedo a desmayarse: Tensar los músculos fuertemente y apoyarse contra la pared al sentirse mareado. Si no se puede evitar una situación o escapar de ella, aparecen reacciones como silencios largos, tartamudeo, incoherencias, volumen bajo (incluso susurro), voz monótona, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada y contenido poco interesante.

 

Tratamiento de la fobia social

Aunque la fobia social es un problema principalmente psicológico, en ocasiones es preciso emplear farmacología, como ansiolíticos o antidepresivos, sobre todo cuando los síntomas físicos de la ansiedad son importantes, y el paciente presenta sudoración e hipercinesia, como también un incremento de velocidad de la respiración y de la frecuencia cardiaca, que pueden derivar en problemas coronarios, como un ataque cardíaco, si la persona expuesta a la situación social que tanto teme no es retirada a tiempo de la misma, algo que ya tiende a hacer quien sufre fobia social.

Por lo tanto, la principal intervención terapéutica suele realizarse desde el ámbito de la psicoterapia y, en concreto, empleando técnicas cognitivo-conductuales como las que se mencionan a continuación:

  • Técnicas de control del estrés, con las que se entrena a la persona para que sea capaz de detectar cuándo se está empezando a poner nerviosa o tensa, para a continuación aplicar técnicas de relajación, ya sea mediante el control consciente de la respiración, o mediante la visualización mental de imágenes agradables. Este entrenamiento en la detección del momento en que se elevan los niveles de estrés es fundamental para que el paciente pueda detener su avance y no lleguen a generarle mayores problemas.
  • Técnicas de control del pensamiento; al igual que en el caso anterior lo primero que se le enseña a la persona es a darse cuenta de cuándo empiezan a producirse esos pensamientos invasivos, que se van a incrementar con la proximidad del acontecimiento temido. Una vez detectado el momento en que esto ocurre, se han de poner en marcha técnicas para frenarlo, como pensar en otros temas, relativizar la importancia de la situación, o emplear palabras claves como stop para detenerlo.
  • Técnicas de afrontamiento, que consisten en que la persona va a tener que ir dando pasos que le conduzcan a enfrentarse a las situaciones temidas, para comprobar por sí misma que no pasa nada, y así romper con esas creencias irracionales. Para ello se emplea la técnica de aproximaciones sucesivas, en las que la persona poco a poco va acercándose a la situación temida, primero con la presencia de una persona, luego con dos, luego con tres..., y así sucesivamente, teniendo que ser capaz de controlar sus pensamientos y sentimientos antes de avanzar al paso siguiente.
  • Técnicas de autoestima, donde se trabajen los puntos fuertes y débiles del paciente, para que aprenda a sacar provecho de lo que tiene y a desarrollar lo que le falta, todo ello reforzando la confianza de la persona en sí misma, lo que le ayudará a afrontar mejor las situaciones sociales.
  • Técnicas de desarrollo de habilidades sociales, con las que se enseñe al individuo a estar en sociedad, sabiendo lo que puede esperar en cada momento de una relación íntima, de una amistad, o del compañero, de forma que sepa cómo comportarse gracias a los ejercicios de role-play, lo que le ayudará a aumentar su confianza en sí mismo y en sus habilidades sociales, reduciendo así sus niveles de ansiedad y estrés, y rompiendo con ello con los pensamientos de vergüenza que le impiden relacionarse con los demás.

 

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