Trastorno de la personalidad por evitacion

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Trastorno de la personalidad por evitación

Evaluación de la Fobia Social

Julio Bobes, Mª Paz González, Mª Teresa Bascarán, Pilar Sáiz, Manuel Bousoño, Luis Jiménez / Área de Psiquiatría – Departamento de Medicina / Universidad de Oviedo

 

El término fobia de las situaciones sociales (phobie du situations sociales) fue introducido por Janet en 1909. En 1980 ha sido incorporada al DSM-III, siendo considerada una entidad diagnóstica oficial. Desde entonces la fobia social / trastorno de ansiedad social ha sido centro de cantidad de estudios y, en su sentido último ha tenido grandes transformaciones.

Los síntomas que caracterizan al trastorno de ansiedad social pueden agruparse, al igual que en otros trastornos de ansiedad, en síntomas cognitivos, síntomas neurovegetativos, y conductuales.

Dentro de los síntomas cognitivos, el síntoma nuclear del cuadro es el temor a la evaluación negativa. Cuando el paciente se encuentra en presencia de otros cree que su actuación es inadecuada y/o piensa que está siendo juzgado o criticado por los demás.

Otros aspectos cognitivos importantes en la fobia social son las expectativas de amenaza en situaciones sociales, es decir, la ansiedad anticipatoria, y la localización atípica de la atención y procesos mnésicos sesgados, que llevan al paciente a interpretar erróneamente las pistas sociales o que interfieren con la ejecución de intercambios sociales complejos.

Las situaciones sociales que producen respuesta de ansiedad con más frecuencia son: dar una conferencia (99%), charla informal ó reuniones (88%), acudir a fiestas (76%), mantener una conversación (64%), iniciar una conversación (60%), comer y/o beber en público (39%), escribir en público (31%) y utilizar un lavabo público (8%). Sin embargo, las que producen respuestas de ansiedad más graves5 son: ser presentado a desconocidos, ser presentado a gente con autoridad, usar el teléfono, tener visitas en casa, ser observado mientras se hace algo, ser objeto de bromas, comer en casa con invitados, comer en casa con la familia, escribir delante de otros y hablar en público.

En cuanto a los síntomas neurovegetativos, en el estudio de Amies, los síntomas más frecuentes fueron: palpitaciones (79%), temblor (75%), sudoración (74%), tensión muscular (64%), sensación de vacío en el estómago (63%), sequedad de boca (61%), sensación de frío o calor (57%), y sensación de opresión en la cabeza (46%). Aunque el rubor facial no figura en el listado anterior, el Grupo de Consenso sobre Fobia Social considera que el rubor facial es el síntoma distintivo del trastorno de ansiedad social, pese a que los estudios en poblaciones clínicas no han demostrado que sea el más frecuente. En nuestro medio7 el rubor facial fué el tercer síntoma físico más frecuente (64%), precedido únicamente por tensión muscular (80%) y sudoración (78%).

La evitación de las situaciones sociales temidas es el síntoma conductual que caracteriza al trastorno de ansiedad social/fobia social, y que, en casos extremos, puede conducir a un total retraimiento y aislamiento social.

 

Instrumentos de evaluación

En los últimos diez años se han realizado esfuerzos muy importantes de cara al desarrollo de instrumentos de evaluación del trastorno de ansiedad social. En el momento actual, el clínico cuenta con un número bastante amplio de instrumentos de evaluación, que cada vez son más sofisticados y precisos y que le permiten acercarse mejor a la realidad del paciente afecto de ansiedad social.

Entre los instrumentos de evaluación podemos diferenciar distintos tipos:

  • instrumentos de cribado (screening).
  • instrumentos de ayuda diagnóstica .
  • instrumentos clínicos (de intensidad de la sintomatología, de evaluación cognitiva, de personalidad, etc.).

Instrumentos de cribado (screening)

Son instrumentos muy sencillos, generalmente autoadministrados, que permiten, de una forma rápida, descartar o confirmar la posible presencia de un determinado trastorno mental, en este caso el trastorno de ansiedad social.

Los instrumentos de cribado más utilizados son:

  • Inventario de Fobia Social (SPIN y SPIN-3)
  • Cuestionario-Cribado de Ansiedad Social (SAS-Q)
  • Inventario de Fobia Social (SPIN)

Desarrollado por Davidson en 1995. Es un instrumento sencillo, autoaplicado, en el que el paciente ha de responder utilizando una escala de 5 valores (0= no le han molestado nada; 4= le han molestado en grado extremo) cuánto le han molestado durante la última semana 17 problemas de ansiedad o evitación en situaciones sociales. Este inventario proporciona una puntuación total (igual a la suma de puntuaciones en cada uno de los 17 ítems) que oscila entre 0 y 68. A mayor puntuación mayor probablidad de que el sujeto padezca un trastorno de ansiedad social.

Existe una versión abreviada, constituída tan sólo por los ítems número 6, 9 y 15, que se conoce con el nombre de SPIN-3. Estos 3 ítems han demostrado que cuando la suma de sus puntuaciones es ?6, existe un 90% de probablidadese de que el individuo padezca fobia social / trastorno de ansiedad social.

Los tres ítems son:

  • 6: por temor al ridículo evito hacer cosas o hablar con la gente
  • 9: evito actividades en las que soy el centro de atención
  • 15: entre mis mayores miedos se encuentran hacer el ridículo o parecer estúpido.

Cuestionario-Cribado de Ansiedad Social (SAS-Q)

Es un cuestionario autoaplicado, de 23 ítems de respuesta dicotómica (si/no). Los 9 primeros ítems evalúan la presencia de miedo intenso o nerviosismo en 9 situaciones sociales, y sirven a su vez de screening del instrumento, ya que, si el paciente contesta a todas en sentido negativo (es decir, no experimenta miedo o nerviosismo en ninguna de las 9 situaciones sociales), se da por finalizada la prueba, pues se supone que el paciente no experimenta ansiedad social. Además de la presencia de miedo o nerviosismo, el instrumento también explora el grado de evitación de las situaciones temidas, la sintomatología neurovegetativa, el impacto sociolaboral, el grado de introspección, y el tiempo de evolución del trastorno.

Este instrumento fue desarrollado por Wittchen, Lépine y cols (1998) a partir de los instrumentos utilizados en los estudios epidemiológicos internacionales y en los estudios en Atención Primaria de la OMS.

 

Instrumentos de ayuda diagnóstica

Son entrevistas estructuradas que ayudan al clínico a la hora de realizar los diagnósticos. Son instrumentos que requieren ser administrados por un clínico, previamente entrenado en su administración y requieren un tiempo considerable para su correcta administración. Como ventaja se encuentra el hecho de que su fiabilidad diagnóstica es elevada, gracias al elevado grado de estructuración y al entrenamiento previo de los administradores.

Entre los instrumentos de ayuda diagnóstica más utilizados se encuentran:

  • Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV, Eje I (SCID-I)
  • Examen del Estado Actual (PSE-10)
  • Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)


Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV, EJE I (SCID-I)

Tal como su nombre indica, se trata de una entrevista clínica estructurada que ayuda al clínico a realizar diagnósticos del eje I según el DSM-IV. Sin embargo, en la SCID-I el trastorno de ansiedad social está representado de una forma muy superficial, ya que tan sólo un ítem, el F66, se refiere a este trastorno. Este ítem evalúa la presencia de miedo o malestar cuando se realizan determinadas actividades delante de otros, como por ejemplo hablar, comer o escribir.

Examen del Estado Actual (PSE-10)

Entrevista clínica estructurada que forma parte del sistema SCAN o Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría..

Dentro de la sección 4 del PSE (trastorno de angustia, por ansiedad generalizada y fobias), 4 ítems se ocupan de la fobia social. Ayudado por esos ítems el clínico ha de valorar la presencia y grado de ansiedad autónoma y/o evitación en las siguientes situaciones sociales:

  • Miedo a comer, beber, escribir, etc, en público, así como a utilizar los lavabos públicos
  • Miedo a sonrojarse, o a sentir náuseas, temblor o ganas de miccionar cuando se está en un lugar público
  • Miedo a hablar en un grupo reducido de personas conocidas o a estar en ese grupo
  • Miedo a hablar en público, con extraños o por teléfono

Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)

La MINI es una entrevista estructurada que proporciona al clínico información para realizar diagnósticos, de acuerdo tanto a los criterios DSM como CIE. Con respecto al SCID-I y al PSE-10 presenta la ventaja de su brevedad y facilidad de aplicación e interpretación, lo que la hace especialmente adecuada para su utilización por parte del médico de asistencia primaria.

La sección correspondiente a la fobia social, la F, consta de 20 ítems que se agrupan en cinco apartados: temor o evitación de situaciones sociales debido a estar sometido a la atención de otras personas, introspección, impacto sociolaboral, y síntomas neurovegetativos (palpitaciones, sudoración, temblor, sequedad de boca, dificultad para respirar, etc.).

 

Instrumentos de intensidad clínica

Tienen como objetivo la valoración del cuadro clínico ya diagnosticado. En general, se trata de instrumentos más sencillos que los de ayuda diagnóstica, por lo que el tiempo de administración es menor.

Estos instrumentos se pueden clasificar en dos grupos, en función de quién realiza la evaluación: el clínico, instrumentos heteroevaluados, o el propio paciente, instrumentos autoevaluados.

Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) (Liebowitz, 1987)

Se trata de un instrumento que recoge un total de 24 situaciones sociales, tanto de ejecución (participar en pequeños grupos, hablar por teléfono en público, etc.) como de interacción social (organizar una fiesta, conocer a extraños, etc.), que se evalúan desde una doble perspectiva, la ansiedad o temor y el grado de evitación.

La evaluación de cada una de las situaciones sociales desde la perspectiva de la ansiedad se realiza utilizando una escala Likert de 4 grados de intensidad, desde 0 (ninguna ansiedad) a 3 (ansiedad extrema). Para la evaluación del grado de evitación también se utiliza una escala Likert de 4 grados, pero en este caso de frecuencia, de 0 (nunca) a 3 (usualmente [67-100% de las ocasiones]).

Inicialmente diseñada para ser heteroevaluada, en gran número de estudios se ha utilizado de forma autoadministrada, sin que existan estudios sobre las diferencias que implica la distinta forma de administración.

Con la LSAS se obtiene una puntuación de ansiedad social total y puntuaciones en cuatro subescalas, ansiedad social, ansiedad de ejecución, ansiedad, y evitación. En función de la puntuación total se categoriza la intensidad del cuadro en:

  • Leve: menor o igual a 51
  • Moderado: de 52 a 81
  • Grave: mayor o igual a 82

Este instrumento ha sido adaptado y validado en español habiendo resultado adecuadas sus propiedades psicométricas.

Escala de Ansiedad Social y Distrés de Watson y Friend (SADS) (Watson y Friend, 1969)

Es una escala que evalúa, desde el punto de vista del paciente, la presencia de ansiedad o de evitación ante 28 situaciones sociales, tanto de interacción como de ejecución. Para realizar la evaluación el paciente cuenta con una escala dicotómica verdadero-falso, en donde verdadero y falso puntúan 0 ó 1, dependiendo del ítem.

La diferenciación entre ansiedad y evitación, y entre situaciones de interacción social y de ejecución no es tan clara como en la LSAS, hasta tal punto que la SADS únicamente proporciona una puntuación total. La puntuación total puede oscilar entre 0 y 28, y su interpretación, al no existir puntos de corte, es muy sencilla: a mayor puntuación mayor gravedad. Otra diferencia con respecto a la escala de Liebowitz es la escala de medida, al ser únicamente 0 ó 1 (es decir, presencia o ausencia de ansiedad o evitación) la escala no discrimina tan bien como la LSAS los distintos niveles de gravedad de los pacientes.

Esta escala también ha sido adaptada y validada en español.

Escala Breve de Fobia Social de Duke (BSPS) (Davidson y cols., 1991).

La BSPS es una escala heteroaplicada, con un total de 18 ítems, que se agrupan en 2 secciones: evaluación del miedo y evitación en situaciones sociales, y evaluación de sintomatología neurovegetativa (enrojecimiento, palpitaciones, temblores y sudoración).

Para la evaluación del miedo y de los síntomas neurovegetativos el clínico cuenta con una escala Likert de 5 valores referidos a intensidad (0= nada; 4= extremo), mientras que para evaluar la evitación se vale de una escala Likert también de 5 valores pero referidos a frecuencia (0= nunca, 0%; 4= siempre, 100%).

La BSPS proporciona una puntuación total de ansiedad social, así como una puntuación en cada una de las 3 subescalas: miedo, evitación y sintomatología neurovegetativa.


Instrumentos de evaluación cognitiva

La evaluación cognitiva es un tipo de evaluación propia del ámbito especializado y ayuda al médico a tener un conocimiento más profundo de la raíz del problema de estos pacientes.

Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1969).

Se trata de un cuestionario que evalúa un aspecto crítico de la ansiedad social como es el temor a ser evaluado negativamente por los demás. Consta de 30 items, que hacen referencia al temor a ser criticado o a recibir apreciaciones negativas por parte de los demás, que se responden mediante una escala dicotómica (verdadero-falso). El punto de corte propuesto, para diferenciar población normal de pacientes con ansiedad social, es de 22-24. Se asume que a mayor puntuación mayor gravedad.

Leary realizó una versión abreviada de la FNE, formada por tan sólo 12 items que se responden utilizando una escala de 5 puntos, lo que confiere mayor sensibilidad a la hora de determinar cambios clínicos.

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