Trastorno de la personalidad por evitacion

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Trastorno de la personalidad por evitación

Abordaje narrativo y estratégico en el trastorno por ansiedad social

Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.53 no.1 Santiago mar. 2015

Correspondencia: Hardy Schaefer A.
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Hardy Schaefer A.1 y Patricia Rubí G.2

1 Psicólogo Clínico, Magíster en Psicología Clínica, Supervisor acreditado.
2 Médico Psiquiatra, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

 

Resumen

El trastorno por ansiedad social (TAS) presenta una gran relevancia clínica debido al menoscabo que genera y a la co-morbilidad asociada. El tratamiento estándar consiste en la terapia cognitivo-conductual, mediante exposición y reestructuración cognitiva, más el uso de psicofármacos. No obstante, se hace necesario ampliar la conceptualización y abordaje psicoterapéutico, por lo cual las visiones constructivistas y construccionistas agregan una mirada narrativa. Desde lo narrativo, hay contextos de invalidación y procesos de renuncia. Por lo tanto, el TAS es multidimensional y posee dos polaridades que orientan la terapia; una constitutiva y una operativa. Esta conceptualización amplía la comprensión y reflexión sobre el fenómeno y permite nuevas opciones de intervención.

Palabras clave: Trastorno por ansiedad social, constructivismo, construccionismo social, psicoterapia narrativa.

 

Introducción

El presente trabajo aborda la temática de la ansiedad social patológica desde el punto de vista de la Psicoterapia en este tema, y tiene como objetivo general el integrar los modelos tradicionales más centrados en la conducta y los modelos de orientación post estructuralista de la tradición sistémica. De esta manera, se puede obtener una comprensión mayor del fenómeno y líneas de acción psicoterapéuticas alternativas y complementarias. Asimismo, se pretende describir las prácticas de psicoterapia más validadas por la tradición, como también desarrollar conceptualizaciones desde acercamientos cualitativos. Así también, se intenta ofrecer una descripción de un modelo que permita integrar las dos líneas de psicoterapia desarrolladas, estas son, las cognitivo-conductuales y estratégicas, como las narrativas y colaborativas, las que respectivamente abordan las dimensiones operativas y constitutivas del trastorno. Todo esto debiera servir como orientación en la práctica clínica.

Para lograr los fines señalados, se consideró la literatura de los últimos quince años publicados en PubMed, y textos clásicos referentes al tema.

Breve reseña sobre la perspectiva actual en la comprensión y el tratamiento del TAS

El Trastorno de Ansiedad Social consiste en un miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas1 y es reconocido como una condición psiquiátrica crónica e incapacitante, con una alta prevalencia y significancia clínica, por lo que es necesario un reconocimiento temprano y un tratamiento eficaz2.

La fobia social implica un miedo a situaciones en las que la persona puede actuar de modo embarazoso, ridículo o humillante delante de otros o a que sean visibles los síntomas de ansiedad, llegando con el tiempo a tener una ansiedad anticipatoria, generando un círculo donde la ineficacia percibida trae más temor anticipatorio3. Asimismo, se señala que la fobia social puede variar según el grado de generalidad constituyendo subtipos, es decir, puede estar muy circunscrita a contextos sociales específicos o encontrarse muy generalizada, evidentemente en este último caso la gravedad es mayor. Así también, existe un bajo nivel de consulta, la que es normalmente hecha en forma tardía y mayoritariamente por hombres4.

Los estudios epidemiológicos señalan que habrían tasas de prevalencia que oscilan entre el 2% y el 13% y una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos5. Otro estudio señala que la prevalencia mundial oscila entre un 3% y un 13%6, siendo el trastorno de ansiedad más demandado para ayuda psicológica7. En la adolescencia la prevalencia se encuentra entre un 1,6% y un 7%8. Las investigaciones también demuestran la mayor probabilidad de padecer ansiedad social en mujeres que en hom-bres9, habiendo una prevalencia por sexo de 11,1% para hombres y un 15,5% en mujeres4.

Los modelos psicológicos explicativos más desarrollados vienen principalmente de la tradición cognitivo-conductual, ya que la combinación de exposición y reestructuración cognitiva es el tratamiento que ha traído más beneficios significativos a los pacientes, más aún con la adición de la psicofarmacología10. El modelo cognitivo-conductual es el estándar de elección recomendado por la American Psychology Association para el tratamiento según Jorstad-Stein y Heimberg11, con un porcentaje de altas que de acuerdo a Labrador y Ballesteros alcanza el 64,2%7. Tanto para Baeza2 como para Hofmann y Scepkowski12 la modalidad más validada es el formato grupal, lo que es refrendado por Jorstad-Stein y Heimberg11.

Los tratamientos cognitivo-conductuales corresponden a formas mixtas y poseen la ventaja que amplían la cobertura del tratamiento, ya que abordan lo fisiológico, lo conductual y lo cognitivo. Rey, Aldana y Hernández13señalan que el tratamiento incluye las siguientes técnicas: entrenamiento en relajación, exposición en vivo, entrenamiento en habilidades sociales y la reestructuración cognitiva.

La necesidad de ir más allá de los modelos dominantes e incluir la subjetividad

Las limitaciones de los modelos tradicionales

Si bien los modelos dominantes han significado un aporte importante, es cierto también que un tercio de los sujetos no se benefician con los tratamientos señalados, ya sea por abandonos o bajas7. Asimismo, utilizar técnicas de control respiratorio y relajación puede ser problemático, ya que estas pueden significar estrategias de reaseguramiento, las que son sobre utilizadas en sujetos fóbicos4 y que son en buena medida responsables de la mantención del problema14,15.

Por otra parte, los tratamientos manualizados se apegan excesivamente a la técnica, con gran deterioro de la alianza terapéutica, la participación del cliente y sus expectativas, elementos que son cruciales en los buenos resultados, y que en el caso de este trastorno, operan como predictores del cambio terapéutico11.

Fernández-Álvarez y Bogiaizian4 señalan que la evolución al constructivismo permite otorgar un rol central a las creencias, y sugieren por ello, la importancia de explorar los significados personales.

El constructivismo concibe al ser humano como un participante activo, que anticipa hechos y que está en constante evolución en cuanto a su experiencia personal16; el sujeto es visto como un creador activo de conocimientos, los que se construyen en la interacción con su entorno, y donde la validez de lo construido, está en función de la adaptación lograda17.

Carretero, Feixas, Pellungrini y Saúl-Gutiérrez18 plantean que la exposición social amenaza la identidad del sujeto, por lo cual renuncia a la competencia social existiendo a la base dilemas cognitivos, explicando la refractariedad al entrenamiento en habilidades sociales.

La terapia estratégica breve y los acercamientos constructivistas

Por otra parte, desde la terapia estratégica breve, se entiende que los problemas se mantienen por pautas rígidas y por los intentos fallidos de solución, los cuales pasan a ser el blanco de intervención de las técnicas haciendo posible la re-estructuración del sistema19.

La terapia estratégica breve ha resultado promisoria en los trastornos de ansiedad20-22, no obstante, no hay mayor referencia a la ansiedad social. Siendo una excepción, Rakowska15 probó la terapia estratégica breve en personas con fobia social, ya sea con o sin personalidad ansiosa. Este estudio conceptualiza la fobia social como el resultado de ciclos interaccionales de auto-perpetuación del miedo a los demás, donde la auto-observación del miedo y las conductas de evitación se retroalimentan recíprocamente, de tal modo que al interrumpir las conductas evitativas debiera cesar el ciclo vicioso, donde menos conductas evitativas llevan a menos miedo, luego a menos conductas evitativas y así sucesivamente. Los intentos de solución fallidos consisten en el uso del aplazamiento de la tarea hasta ser capaz de dominarla. Las técnicas usadas correspondieron a tareas con intención paradójica, las que fueron acompañadas de reencuadres. El estudio confirmó el valor de la terapia estratégica breve en pacientes sin desorden de personalidad, manteniendo sus mejoras incluso en los seguimientos, sin embargo, tendría un valor limitado en la prevención de recaídas en las personas con desorden de personalidad.

Por otra parte, y desde una visión más interna, Arciero y Bondolfi23 entienden la fobia social desde una perspectiva constructivista fenomenológica hermenéutica, incorporando la dimensión temporal y narrativa de la experiencia humana, entendiéndola como una construcción de la experiencia desde una modalidad recurrente de inclinación emocional. Por tanto, en la fobia social existiría un modo de funcionamiento que combina la orientación outward (externamente orientado) e inward (internamente orientado) y que se da a través de un estilo de personalidad predisponente denominado "hipocondríaco-histérico", el que conlleva ambos modos de inclinación emocional. La manifestación fóbico social varía dependiendo del acercamiento al polo hipocondríaco o al polo histérico, de tal modo que en el primero resulta relevante la activación emocional y visceralidad como centro de la identidad, mientras que en el segundo la condición emocional y física varían en sus manifestaciones según los diferentes contextos. Desde el polo hipocondríaco el miedo intenso se atribuye a los síntomas físicos que podrían ocurrir durante un desempeño, en cambio, desde el polo histérico la ansiedad proviene del ser sujeto de evaluación durante el desempeño.

Ampliando la mirada: los mapas narrativos o la dimensión temporal-relacional

El construccionismo social ha sido una fuente conceptual que ha influido en la terapia familiar sistémica. Desde su concepción cultural e histórica del conocimiento, a la perspectiva relacional se han agregado una serie de conceptos como narrativas, conversaciones terapéuticas, disolución del problema, posición dialógica y colaborativa, deconstrucción de relatos, por mencionar algunos, los que están presentes en varias prácticas terapéuticas24-28.

Los mapas narrativos en el trastorno por ansiedad social

La perspectiva construccionista social en la actualidad permite un acercamiento a la noción de un "sí mismo relacional"29,30, lo cual hace posible la relación entre la identidad y la interacción social. En este contexto y no existiendo conceptualizaciones desde esta perspectiva para el TAS, Schaefer31 plantea la necesidad de comprender la construcción de la experiencia ansioso-social patológica desde la perspectiva temporal, relacional y del self, a través del uso del concepto de "mapas narrativos"32,33, el cual vincula la identidad y los procesos relacionales, entendiendo la primera como el resultado de una elaboración conversacional sedimentada en la historia personal. De esta manera, es posible comprender mejor "el modo de ser" que acompaña a los sujetos con temor a los demás.

Los mapas narrativos implican tanto hechos puestos en trama como también sus significados asociados, lo que en conjunto lleva a deducciones de intenciones como también propósitos y conclusiones sobre la identidad33.

La evidencia cualitativa mostró la presencia de "contextos relacionales de invalidación"31 debido a interacciones históricas con personajes caracterizados por una tonalidad emocional agresiva/dominante o una afectuosa pero sobre-implicada. En ambos casos, hay una relación asimétrica, donde el otro define el modo apropiado de comprender. En este contexto de "desbalance relacional", los otros adquieren mayor importancia, ya sea en la capacidad de juicio, conocimientos, habilidades y en preferencias. La falta de validación puede ser también por omisión o carencia, es decir, el sujeto no tuvo a su disposición un espacio social de apoyo.

La persona va adquiriendo una actitud de "renuncia al protagonismo", una recurrencia en el no hacerse presente en el espacio social. Las normas son percibidas como exigentes o desconocidas, no pudiendo ser atenuadas, matizadas y comprendidas al interior de una relación social mutuamente satisfactoria, no alcanzando el sentido de suficiencia y adecuación en su relación con los demás31.

Por lo anterior, el sujeto en los escenarios futuros oscila entre la "renuncia y la búsqueda de validación", como únicas opciones posibles. La validación como eje temático se cristaliza como relato dominante que oscurece las excepciones, e instala una búsqueda permanente de validación. Esta dinámica otorga una direccionalidad a los encuentros futuros, la que se caracteriza por el hecho de que la persona está en las situaciones sociales, pero no completamente en ellas, está en un guión trans-contextual y no en la co-participación de lo emergente de la interacción concreta y actual. La "dinámica de la pro-reciprocidad" domina la organización de la experiencia personal con alcances constitutivos en la identidad, manteniéndose también como un discurso en la propia red de relaciones significativas relevantes31.

La ansiedad social problemática, su multidimensionalidad y polaridades

Las formas recurrentemente invalidantes de relación y la existencia de relatos co-creados de insuficiencia y percepción negativa de sí, promueven acciones de renuncia, evitación, postergación y preparación constante, haciendo que la ansiedad frente al escenario social adquiera una connotación problemática31.

De esta manera, se agregan nuevas dimensiones a las ya descritas por la tradición, lo que acrecienta la complejidad del fenómeno, razón por lo cual cada uno de los modelos de psicoterapia serían sólo abordajes parciales.

Estas dimensiones pueden presentar mayor o menor cercanía con aspectos operacionales o bien estructurales de la identidad. Por ello, las ideas expuestas permiten hacer una distinción, clínica y teórica, entre una "ansiedad social operativa" y una "ansiedad social constitutiva" como extremos polares. Así, se puede especular que cada caso presente una mayor inclinación a uno u otro polo y que los modelos de psicoterapia señalados sean más útiles en uno u otro sentido.

La ansiedad social operativa ha sido bien descrita y tratada por modelos que se focalizan en las estrategias conductuales desadaptativas alterando el eje contexto-conducta. Por ello, las intervenciones cognitivo-conductuales y estratégicas-breves resultan apropiadas y cuentan con buenos resultados, explicándose además, por qué no resultan del todo adecuadas en aquellos casos donde está más acentuada una ansiedad social constitutiva.

Cuando la polaridad constitutiva de la ansiedad social esté mayormente implicada, podría resultar apropiado utilizar modalidades de orientación postestructuralista, con métodos deconstructivos, hermenéuticos y narrativos que aborden los planos relacionales, de la identidad, de la temporalidad y de los relatos implicados24,28, como también las prácticas posracionalistas.

En la Figura 1 se integran las dimensiones, las polaridades y las entradas psicoterapéuticas.

 

Figura 1. Dimensiones, polaridades y entradas terapéuticas.

 

Una psicoterapia de doble vía para el TAS

Como ya se ha señalado, una psicoterapia para el TAS requiere un abordaje doble que abarque tanto la polaridad constitutiva como la operativa, ya que respectivamente implican un modo de ser como posición frente al mundo, como también un modo invariante y restrictivo de operar en dicho mundo. Por lo tanto, la psicoterapia requiere intervenir en ambas vías, priorizando el inicio desde los mapas narrativos de la polaridad constitutiva. La razón de esto último, se debe a la premisa posmoderna en psicoterapia en cuanto al rol de experto y a los recursos del propio sujeto34. Dicho en otras palabras, deconstruido el relato problemático y desarrollada una línea histórica alternativa, con nuevos significados e interpretaciones, puede resultar innecesario entregar directrices que reconfiguren pautas.

Abordaje temporal y narrativo

Shotter30 afirma que el self se encuentra ligado a la temporalidad, siendo la psicoterapia una instancia conversacional que promueve nuevas narrativas en ambos ejes temporales, promoviendo un entrelazado de narrativas; así por un lado, hacia una retrospectiva hermenéuticamente constituida, y por otro lado, hacia una prospectiva retóricamente construida. En dicho entrelazado, se halla el self en una labor hermenéutica y retórica constante. En el TAS hay un self detenido en el presente, marcado por una invariante conductual, mecánica y restrictiva. La falta de fluidez hermenéutica y retórica se debe a un déficit de diálogos externos e internos.

Considerando lo anterior, se hace necesario inicialmente generar conversaciones que permitan "externalizar" el mapa narrativo del sujeto, describiendo contextos relacionales pasados y ofreciendo preguntas que deconstruyan y tensionen el relato33, por ejemplo, a través de la promoción de una "posición y empatía crítica"31 que devuelva el sentido de insuficiencia a otros personajes de la historia, de tal modo de suplementar el relato por medio de nuevos significados. De esta manera, es posible usar el guión restrictivo como horizonte comprensivo del presente limitante, a fin de verlo como una línea temporal elegida bajo ciertas circunstancias, y por ende, renunciable, así como también observar el guión alternativo, suplementado y enriquecido como vía y horizonte retórico hacia un futuro más lleno de posibilidades.

Para lo anterior es necesario distinguir entre tres niveles: la posición terapéutica, consistente en la posición epistemológica del terapeuta, un modo de ser y de estar en terapia, lo cual coincide con lo señalado por Anderson24; un proceso conversacional consistente en la línea temporal de la terapia orientada a ciertos logros, que si bien respeta el trabajo desde lo emergente, se rige siempre desde el propósito de la deconstrucción; por último, la práctica lingüística, consistente en el uso del lenguaje a modo de técnicas o la instrumentalización de la conversación, orientada a una búsqueda polisémica. Para comprender este abordaje se ofrece la Tabla 1.

 

Tabla 1. Aspectos en el abordaje narrativo-temporal en el TAS

 

Abordaje estratégico-conductual

Es posible que en un momento posterior o de manera paralela al abordaje anterior, el terapeuta ofrezca un modo de canalización conductual que promueva abierta y deliberadamente la modificación de pautas y conductas. Desde esta perspectiva, es recomendable utilizar la "exposición en vivo", la que debe ir a la par con la modificación de las creencias asociadas. Para ello pueden resultar útiles los abordajes cognitivo-conductuales, o para una mayor coherencia, un enfoque estratégico-breve. Así también, se recomienda el uso de las directrices propuestas por Yapko35 para el quiebre de esquemas depresogénicos. Por último, resulta relevante al intervenir en la polaridad operativa, definir objetivos, graduados y basados en indicadores que permitan potenciar el sentido de agencia. Para apreciar los aspectos de este abordaje y sus características, obsérvese la Tabla 2.

 

Tabla 2. Aspectos en el abordaje estratégico-conductual en el TAS

 

Conclusiones y reflexiones posmodernas sobre el TAS

El TAS puede ser entendido como una construcción problemática multidimensional y con dos extremos polares, desde la cual se desprenden dos modos de abordaje psicoterapéutico, claramente complementarios. El abordaje narrativo permite deconstruir el relato limitante por medio de la práctica lingüística, mientras que el abordaje estratégico y conductual permite destrabar la pauta rígida conductual que le acompaña.

Por otro lado, ampliada la comprensión del fenómeno, es posible observar que el trastorno opera como un modo de ser caracterizado por la evaluación negativa de sí y una visión pobre sobre la propia gestión en el ambiente, lo que recuerda al funcionamiento depresivo36,37, superando la condición fóbica del TAS. La evaluación negativa y la insuficiencia son núcleos temáticos muy presentes, así como en la depresión sería uno de los tres componentes que configuran la condición predisponente a dicho trastorno36, así también en los trastornos de ansiedad en general habría un sentido de insuficiencia o incapacidad respecto de la apreciación de los propios recursos para hacer frente a las situaciones amenazantes38. Percibir el mundo y a sí mismo de modo negativo, estaría al centro de dichos trastornos, cumpliendo un rol decisivo en el TAS, razón por la cual no sorprende que al modificar dicho modo de ser y actuar en la depresión, pueda ser útil también en el miedo problemático a los demás.

Se puede agregar a lo anterior que las condiciones interaccionales de insuficiencia y déficit de validación, de renuncia y pérdida de protagonismo, pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, por lo cual la ansiedad social problemática no se restringe en su origen sólo a la adolescencia.

Lo anterior está muy relacionado con aspectos socio-culturales, ya que no es difícil imaginar la ligazón que el sentido de insuficiencia pueda tener con discursos dominantes disponibles en nuestra cultura, como es el desempeño social esperado entre hombres y mujeres, y las valorizaciones sobre desempeño y éxito heredadas en comunidades y familias.

A lo anterior, sería interesante agregar lo que señala Gergen39 quien plantea que las nuevas tecnologías aumentan las posibilidades de relaciones sociales, alcanzándose un estado de saturación social por la multiplicidad de lenguajes, lo que va acompañado de un sentimiento de duda sobre sí mismo y de insuficiencia en las actividades que se emprenden. Dado el sentido de insuficiencia y la gran referencia externa, es posible no alcanzar ese sentido de dominio, generándose estilos de vida y metas que lo hacen aún más difícil.

Considerando las ideas anteriores, cabe preguntarse sobre los tiempos que corren, de cómo éstos promueven el perfeccionismo y la insuficiencia de logros, del cambio permanente en la vida social que resta la estabilidad de espacios de validación y pertenencia, generando condiciones de una trama de vida de insuficiencia que facilita el temor a los demás. Asimismo, esto se ve favorecido también por la soledad y el individualismo actual, que merman la co-participación social, más aún por las tecnologías de la información y las redes sociales que restringen la conversación plena, impidiendo la re-elaboración de los modos de entender el mundo, la vida y a sí mismo. Las implicancias para el desarrollo y la salud mental son innegables.

 

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